Een stationsromannetje over trainerende treinen en trainen van breinen.
– Dr. G. Otte –
Dr. Georges Otte is neuropsychiater en was jarenlang hoofdarts van het PC Guislain te Gent.
Opstap: Station Gent Sint-Pieters, spoor 4
Ik kom hem tegen op een druilerige morgen in een wachtzaal op het perron van het Station Gent Sint-Pieters. Lang niet gezien, collega. Hoe gaat het nog met U. Ook op reis? Aha… ook op congres? Hij voor spoor 5 en ik spoor 4. Hij voor pneumologie, zijn specialiteit, en ik voor neurofysiologie. Hij zalig zuidwaarts en ik bedachtzaam noordwaarts. Het gesprek komt beleefd keuvelend op gang. En dan plots, totaal onverwacht, nadat ik – wat meer op dreef gekomen- uitgebreid heb verteld over de evolutie van modern qEEG, ERP, Loreta neurofeedback, rTMS en dies meer, onderbreekt hij plots op filosoferende toon: “We weten toch bijna niets over de werking van het brein, nietwaar, en zeggen dat we er amper 10% van gebruiken”.
Grrr… weer een Lucy-fanaat (*)? Ik ben nu toch wel eventjes van mijn melk, sprakeloos zelfs, verbijsterd en inwendig [mediale prefrontale cortex komt op snelheid] bereid ik me al voor om hem in een vurig pleidooi het tegendeel aan te tonen en dat met een tsunami aan referenties [hippocampus draait nu ook op toeren], bewijsmateriaal en voorbeelden die ik wil debiteren om beide ergerlijke clichés ( “we weten maar weinig van de hersenen “ en “we-gebruiken-maar-10%-van-onze-hersenen mythe”) ferm de grond in te boren. Onder het polaire gletsjerijs begraven moeten ze, die ergerlijke, beklijvende mémés die steeds weer opduiken en kritiekloos de wereld rondgaan.
“Integendeel”, hoor ik mijn interne stem al prospectief orakelen, ”integendeel, mijn waarde collega, we kennen juist “heel veel” van de hersennetwerking -met stemverheffing en accent op “héél véél”- en zeker de laatste decenniën is onze kennis hiervan als het ware geëxplodeerd in een schitterend vuurwerk van oplichtende kennisbogen [hippocampus én orbitofrontale cortex zijn nu op volle toeren] en dit door een zeer vruchtbare samenwerking tussen mensen uit de ingenieurswereld, neurowetenschappers, informatici, medische beeldvorming en neurofysiologisch getrainde neuropsychologen”. …. Even diep ademhalen.
Maar ik zwijg – hoe verleidelijk mooi de “lichtbogen”-beeldspraak van Kahlil Gibran ook moge zijn – en betrap me erop dat ik alleen maar wat gemakshalve meezucht en kort instemmend knik. Zijn trein komt er gelukkig snel aan en we nemen hartelijk afscheid. Ik blijf alleen in gedachten verzonken met een wat onwennig gevoel dat ik vaag toeschrijf aan de thans killer aanvoelende en opvallend ongezelligere wachtzaal [anterieure insula is blijkbaar ook wakker geschoten].
Waarom heb ik die trein laten passeren?
Op zoek naar antwoorden voor dit wat schuldig aanvoelend stilzwijgen, realiseer ik me dat wat mijn gesprekspartner me probeerde duidelijk te maken, ergens wel klopte. De vooruitgang is er wel, dat is zeker, maar van deze vooruitgang merken we nog niet erg veel in de psychiatrie. De neurowetenschappelijke trein van de progressie die ons het Human Brain Project gaf, IBM Watson, corelets en deep thought en Deep Mind, artificiële intelligentie, neurocomputing, brain computer interfaces, intelligente prothesen in neuromotorische revalidatie, fMRI, electro neuroimaging via Loreta qEEG, ERP en functionele neurofysiologie heeft blijkbaar niet of toch veel te kort halte gehouden aan het perron van de psychiatrie. Of zou de psychiatrie die belangrijke trein zelfs volledig hebben gemist?
De trein der traagheid
Deels wel natuurlijk. Velen hebben wel al iets gehoord of gelezen over qEEG, rTMS en tDCS en zijn varianten, maar een directe kennismaking, laat staan enige persoonlijke ervaring met deze methodes is weinigen gegeven. Overtuigende klinische resultaten laten bovendien ook nog op zich wachten en of dit nu het gevolg is van één of andere intrinsieke zwakte van de nieuwe methodes zelf, dan wel het gevolg van het schrijnend gebrek aan overheidsinvesteringen in R&D en praktisch translationeel klinisch onderzoek, is nog onduidelijk. Wat men ervaart in het werkveld is zelfs eerder defaitistisch te noemen: groeiende ambivalenties van de maatschappij ten opzichte van de psychiatrie, verzurende regelgeverij vanwege diverse overheden waar enkel het ordewoord “bezuinigen” nog in doorklinkt in connectie met “zo goedkoop mogelijk” als nieuw marsorder, terwijl steeds meer farmacologische producenten het speelveld verlaten met in hun kielzog de echo’s van triomferende anti-psychiatrische groepen zoals Scientologie en geaffilieerde groeperingen.
Net in een fase dat we vanuit E.B.M principes van rationele psychofarmacologie en met besef van het grote belang van patiëntveiligheid, vragende partij zijn voor meer efficiënte, specifieker en veiliger werkende psychofarmaca, haken een groot deel – gelukkig niet alle – producenten af.
Er ligt een DSM lijk op het spoor
Stel dat ik als producent van een nieuw antibioticum de waarde ervan wil uittesten en daartoe werk met twee groepen patiënten die qua leeftijd, beroep, sekse en andere covariante variabelen volledig vergelijkbaar zijn. Een groep met hoest en een groep zonder hoest. “Helaba..” hoor ik mijn collega pneumoloog al onmiddellijk protesteren. “Dat is geen goede proefopstelling. Hoest kan immers veroorzaakt worden door diverse mechanismen, zoals inderdaad bacteriële infecties, maar ook virale (bronchitis), astma, allergie, of zelfs longtumoren”.
Uiteraard is dit een zeer terechte opmerking. We kijken immers niet louter naar het symptoom, maar naar de onderliggende pathofysiologische mechanismen die het symptoom uitlokken, gaande van infectie tot allergie of oncologie. Hoest is een symptoom en geen diagnose.
Het klinkt erg logisch, tot men zich realiseert dat er in de psychiatrie constant tegen dit principe wordt gezondigd, nl. door het promoveren van symptomen tot diagnostische categorieën zoals bij o.a. depressie, psychose, autisme, angst. Een groep van patiënten met depressie wordt vergeleken met een “gematchte” groep zonder depressie. Idem voor psychose, ADHD etc..
Durft men nu echt beweren dat iedere depressie gelijk is? Uiteraard niet. En toch investeert men in studies waar dit blijkbaar wel wordt aangenomen. Moet het ons dan verbazen dat blijkt dat slechts in 30% van de gevallen baat gevonden wordt in antidepressiva en in slechts iets meer dan de helft van de gevallen in psychotherapie, waarbij cognitieve gedragstherapie nog het beste scoort?
Depressie is geen diagnose, maar een symptoom, of beter een verzameling van symptomen, een syndroom. Vergelijk het met dementie. Dementie is ook geen diagnose, maar een syndroom dat kan veroorzaakt worden door diverse causale etiologische momenten, gaande van vit. B12-tekort, slaapapnoe, misbruik van sedativa, NPH (normal pressure hydrocefalie), hypothyreose tot Alzheimer, FTD (frontal temporal dementia), Lewy Body, cerebrovasculaire insufficiëntie, chronisch subduraal haematoom, tumoren, encefalitis, etc.… Ook al is het syndroom identiek, het is evident dat de behandeling totaal verschillend zal zijn naargelang de oorzaak. Dit basisprincipe van de geneeskunde lijkt moeilijk op spoor te krijgen in de psychiatrie.
Cartesiaanse dwarsliggers en bevroren wissels
In de psychiatrie is het natuurlijk niet eenvoudig (lees: zeer moeilijk) om de onderliggende causale mechanismen van elk syndroom te kennen, wordt dan vaak opgeworpen. Wij hanteren toch het bio-psycho-sociaal model. Dat lijkt juist, maar vaak stelt men vast dat, hoewel “bio” netjes vooraan staat, deze drie onderdelen toch niet “sui generis”, d.w.z. gelijkwaardig, behandeld worden. Soms lijkt het alsof er eerder een dichotoom complot wordt gehanteerd, met aan de ene kant een alliantie van een psychologische en de sociale psychiatrische benadering van de mens in de maatschappij, die zich afzet tegen alles wat “biologisch” is, zoals genetica, neurotransmissie en hersennetwerkdysfuncties aan de andere kant. Dergelijke visie, met wortels die diep verroest zitten in een oudbakken cartesiaans “mind-body” dualisme, is evenwel uit den boze. Als men kan aanvaarden dat “the mind is what the brain does”, dan is het duidelijk dat deze beide benaderingen totaal complementair zijn en dat ze allebei aangrijpingspunten hebben in de structuur en functie van de hersennetwerken die – laat het ons niet vergeten- neuroplastisch zijn met alle negatieve, maar ook positieve en hoopgevende elementen van dien.
In geval van een cliënt met depressie kunnen we ons natuurlijk concentreren op vroege traumatische jeugdervaringen, familiale context, relationele stijl, coping mechanismen, maatschappelijke integratie, resilience etc., maar niet iedereen met traumatische elementen in de voorgeschiedenis verzinkt later in een depressie.
Hoewel deze distale elementen uiteraard zeer belangrijk zijn in psychotherapeutische context, zeker ook vanuit het oogpunt van preventie, toch komen we in de praktijk zeer vaak in urgente situaties waar dringend een meer “proximale” interventie aangewezen is. Denk maar aan depressie met suïcidaliteit. Het is hier dat ons de kennis van hersennetwerken zeer goed van pas kan komen.
Het treinarsenaal
De laatste decennia is juist daarover een encyclopedie aan kennis vergaard en het is deze kennisbron die thans moet aangewend worden om onze patiënten sneller en effectiever te kunnen helpen. Dit staat niet tegenover de psychotherapeutische aanpak, maar is er juist volledig complementair mee.
Zo weet men al jaren dat bij melancholie, gestoorde verbindingen bestaan in het default mode netwerk, vooral tussen frontopariëtale gebieden en de anterieure insulae. Als we deze terug functioneel kunnen krijgen, bv. met “getargette” interventies, dan is de kans groot dat we onze patiënten sneller en effectiever kunnen helpen.
In die zin laten neurotechnieken zoals bv. rTMS met neuronavigatie ons toe om exact deze gebieden te stimuleren waarvan we weten dat ze nodaal zijn in een functiebepaald netwerk. Zo weet men bv. dat bij een vitale depressie de subgenuale anterieure cingulaire cortex hyperactief is (en amygdala ook), maar de linker dorsolaterale prefrontale cortex hypoactief. Als we patiënten kunnen identificeren die dergelijke netwerkdysfuncties vertonen, dan stijgt de kans op succes bij specifieke behandelingen.
Geen rangeerstation
De “verneurowetenschappelijking” van de psychiatrie, zoals Prof. Bernard Sabbe het ooit noemde, is dus geen bedreiging maar net een troefkaart die binnen het kader van een breed psychotherapeutische beweging, geïndividualiseerde behandelingen mogelijk maakt.
Zoals destijds Prof. Van den Bergh het stelde: “neurologie en psychiatrie zijn misschien gescheiden van tafel, maar niet van bed”.
Sommigen in de psychiatrie beschouwen dit als reductionistisch. Dit is een verkeerde en totaal verouderde visie, stammend uit een periode dat neurowetenschap gelijk was gesteld met membraanneurofysiologie. De kennis van de hersenen was toen beperkt tot statische, vooral descriptieve neuro-anatomische traktaten, terwijl de neurofysiologie en de netwerkdynamieken zich nog in een stadium van prille ontluiking bevonden.
De cocon is inmiddels geopend en wat we zien is geen rups, maar een schitterende vlinder. Damasio, Gazzaniga, Kandel, Ramachandran, Catani, Geschwind, Mesulam, Buzsaki, Thatcher, Eagleman, Posner, Stam, Pasquall-Marqui…en zo vele anderen hebben aangetoond dat wat we zijn als mens, datgene wat ons uniek maakt, volledig ligt opgeslagen in de steeds dynamisch evoluerende functionele verbindingen van onze plastische hersennetwerken. Alles wat we horen, zien, ervaren en beleven, verandert deze verbindingen. We zijn niet wie we zijn omdat bij de groei onze hersenen zich in hun axonale verbindingspatronen star hebben neergezet in genetisch bepaalde patronen of “moulures”, maar we veranderen ze dynamisch door alles wat ons raakt, beweegt, bereikt, fascineert en verwondert. Steeds groeien en veranderen we door continue leerprocessen. Het lezen van deze tekst bv. zal uw hersennetwerken lichtjes veranderen. Het zal U misschien doen reflecteren of misschien wel uitnodigen of motiveren om dingen op te zoeken in de referenties; U aanzetten tot meer lezen, uitdiepen en ver-diepen, nadenken en doordenken. “Panta rei”, alles verandert, ook en vooral onze hersenverbindingen. De neurobiologie daarbij totaal isoleren van wat we zijn als mens of van onze bovenlaag (sociaal, filosofie, cultuur of religie) is een sterk verouderde opvatting. Het zijn net onze hersenen die maken wie we waren, wie we zijn en wie we zullen worden. Men kan het brein niet uit het plaatje “mens-zijn” weggommen. Integendeel, het verdient er de ereplaats.
Onze individuele en subjectieve wereld begrijpen zonder kennis van deze hersenmechanismen, dàt zou pas een verarming betekenen. We kunnen onszelf niet ontdekken, geen inzicht krijgen in de filosofische fundamenten van ons bestaan als mens op de wereld, als we niet eerst een zeer goede kennis hebben van het orgaan waarin al deze zaken hun habitat vinden: onze hersenen.
Onze perceptie van de fysieke realiteit wordt immers gekleurd en heel vaak verkleurd door de hersenen zelf. Ook al zijn we als individu steeds vast overtuigd van de juistheid en waarachtigheid van onze visies (cf. confirmation bias) en zijn we oh zo snel bereid ervoor op de barricades te staan of ervoor te gaan vechten. Zonder fundamentele kennis van deze hersenmechanismen, lopen we al te gemakkelijk in erg gevaarlijk logische en perceptuele valstrikken. Ons brein is geen logisch denkende computer, maar een voorspellende overlevingsmachine. En zonder hulp van statistiek, functioneel inzicht en neurofysiologische kennis, lopen we al te snel vast in “logical fallacies” en perceptuele vervormingen. We zijn zoals Plato het beschreef voor 2000 jaar, in essentie nog steeds de mensen die in de grot van het bestaan zitten te kijken naar vervormde schaduwen en reflecties van de fysieke werkelijkheid op de wand. Maar in tegenstelling met Plato, beschikken we thans over kennis en toolsets om doorheen deze illusies en vervormingen de echte fysieke realiteit te kunnen ontdekken. De hersenen kunnen ons bedriegen, maar ze geven ons eveneens het middel om er doorheen te zien.
“Het neurologisch complot” noemt Greet Kayaert het in haar boek en het leest tijdens onze treinrit als een fascinerende saga. Deze gids moet gelezen worden. Vooral moet elke lezer aangespoord worden om de nodige tijd en moeite te investeren om het te bestuderen. Dit is geen uiting van toegeven aan paranoia, maar daarentegen bewijs van wetenschappelijke ernst in het begrijpen van de relatie hersenen –gedrag. Hersenen- gevoel- cognitie- gedrag: het zijn de hoekstenen van psychologie, gedrag en menswetenschappen. Het vergt studie (“no pain, no brain”), maar de beloning is de opening van de deur naar een betere psychiatrie.
Een trein zonder passagiers
Of het nu gaat om psychofysiologische (rTMS/pEMF, tDCS/tACS, Neurofeedback) dan wel farmacologische (ketamine, scopolamine, psilocybine, MMDA) behandeling, steeds komt het erop neer zoveel mogelijk ook de proximale en causale momenten in het beeld te detecteren.
Zoals Jonathan Rosier het in “The psychologist” zo mooi uitdrukte over de relatie tussen neurowetenschap en psychologie:
“ Ultimately they require integration: ‘mindless’ neuroscience and ‘brainless’ psychology are both incomplete explanatory frameworks.”
Eindstation?
Het is duidelijk dat we nog lang niet op bestemming zijn, maar we krijgen wel de kans om het goede spoor te kiezen. Dat is perfect mogelijk, maar zal wel van iedere psychiater [en psycholoog, nvdr.] een intellectuele inspanning vergen om inzicht te krijgen in de dynamiek van de hersennetwerken, de correlaties tussen de functionele architectuur van onze hersenen en de psychiatrische symptomen. We zullen ons terdege moeten inwerken in kennis van die tools die ons een venster bieden op de structurele, maar vooral ook individuele functionele werking van de hersenen, zoals radiologische (PER, NIRS, MRI, DTI, fMRI) en elektromagnetische (MEG, EEG, ERP), om toegang en inzicht te krijgen tot deze wondere wereld van het brein.
De tocht kan moeilijk lijken, maar dat is enkel maar schijn, omdat het gebied waar we doorreizen achter elke bocht een nieuw perspectief biedt. Kijk dus mee door het raam en zie hoe schitterend het hersenlandschap wel is.
Laat de psychiatrie dus niet aan koudwatervrees lijden. De psychiatrie van morgen is er één waar de neurobiologie sterk aan belang zal winnen. Wie niet mee is op deze trein, zal hopeloos op een leeg perron achterblijven.
Dus .. “all aboard for the neural express!”
Dr. G. Otte
(*) Lucy en de 10% hersen mythe en Lucy
Referenties:
Predicting the clinical outcome of stimulant medication in pediatric attention deficit/hyperactivity disorder: data from quantitative electroencephalography, event-related potentials, and a go/no-go test
Geir Ogrim, Juri Kropotov, Jan Ferenc Brunner, Gian Candrian, Leiv Sandvik, Knut AHestad
Neuropsychiatric Disease and Treatment 2014:10 231–242
“Het Neurologisch Complot”
Greet Kayaert,
Uitgeverij Manteau, 288 pp, 24/01/2013
ISBN: 9789022327524
What has neuroscience ever done for us?
Jonathan Roiser
Institute of Cognitive Neuroscience, University College London
The Psychologist. vol 28 no 4 april 2015
Detection of EEG-resting state independent networks by eLORETA-ICA method
Yasunori Aoki, Ryouhei Ishii , Roberto D. Pascual-Marqui, Leonides Canuet, Shunichiro Ikeda, Masahiro Hata, Kaoru Imajo, Haruyasu Matsuzaki, Toshimitsu Musha, Takashi Asada, Masao Iwase:and Masatoshi Takeda
Frontiers in Human Neuroscience www.frontiersin.org February 2015 | Volume 9 | Article 31 | 1
Salience processing and insular cortical function and dysfunction
Lucina Q. Uddin
Nature Reviews Neuroscience | AOP, published online 19 November 2014
Distinct intrinsic network connectivity patterns of post-traumatic stress disorder symptom clusters
Tursich M, Ros T, Frewen PA, Kluetsch RC, Calhoun VD, Lanius RA.
Acta Psychiatr Scand 2015: 1–10 © 2015 John Wiley & Sons A
The connectome – Feature Review Large-scale brain networks and psychopathology: a unifying triple network model
Vinod Menon
Trends in Cognitive Sciences, October 2011, Vol. 15, No. 10
Tuning pathological brain oscillations with neurofeedback: a systems neuroscience framework
Tomas Ros, Bernard J. Baars, Ruth A. Lanius and Patrik Vuilleumier
Frontiers in Human Neuroscience www.frontiersin.org December 2014 | Volume 8 | Article 1008 | 1
The connectomics of brain disorders
Alex Fornito , Andrew Zalesky and Michael Breakspear
Nature Reviews | Neuroscience Volume 16 | March 2015 | 159
Resting-State Connectivity Predictors of Response to Psychotherapy in Major Depressive Disorder
Andrew Crowther, Moria J Smoski, Jared Minkel, Tyler Moore, Devin Gibbs, Chris Petty, Josh Bizzell, Crystal Edler Schiller, John Sideris, Hannah Carl and Gabriel S Dichter
Neuropsychopharmacology (2015), 1–15 & 2015 American College of Neuropsychopharmacology.
Approaching a network connectivity-driven classification of the psychosis continuum: a selective review and suggestions for future research
AndréSchmidt, VaibhavA.Diwadkar, RenataSmieskova, Fabienne Harrisberger, Undine E.Lang, PhilipMcGuire, PaoloFusar-Poli and StefanBorgward
Frontiers in Human Neuroscience www.frontiersin.org January2015 | Volume8 | Article1047 | 1
Experiencing your brain: neurofeedback as a new bridge between neuroscience and phenomenology
Juliana Bagdasaryan andMichelLeVanQuyen
Frontiers in Human Neuroscience www.frontiersin.org October 2013 | Volume7 | Article 680 | 1
Default-mode brain dysfunction in mental disorders: A systematic review
Samantha J. Broyd , Charmaine Demanuele , Stefan Debener , Suzannah K. Helps , Christopher J. James , Edmund J.S. Sonuga-Barke
Neuroscience and Biobehavioral Reviews 33 (2009) 279–296
Functional Connectivity Architecture of the Human Brain: Not All the Same
Danhong Wang and Hesheng Liu
The Neuroscientist 1–7 ; 2014
Neuroscience-based cognitive therapy : new methods for assessment, treatment, and self-regulation
Tullio Scrimali
This edition first published 2012, JohnWiley & Sons, Ltd.
Psychopathology and the Human Connectome: Toward a Transdiagnostic Model of Risk For Mental Illness
Joshua W. Buckholtz and Andreas Meyer-Lindenberg
Neuron 74, June 21, 2012 ª2012 Elsevier Inc
EEG and Brain Connectivity: A Tutorial
Robert W. Thatcher, Ph.D., Carl J. Biver, Ph.D. and Duane M. North,
Applied Neuroscience Research Institute and Applied Neuroscience
(ongoing manuscript – Version 1 July 28, 2004 – updated several times)
